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文件鏈接：江門市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《江門市醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程》的通知

圖解：江門市醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程

《江門市醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程》政策解讀

　　為統(tǒng)一規(guī)范全市醫(yī)療救助管理服務(wù)工作，進(jìn)一步明晰各級(jí)各相關(guān)部門職責(zé)，推動(dòng)醫(yī)療救助工作更高效規(guī)范開展，我局制定出臺(tái)《江門市醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程》（以下簡(jiǎn)稱為《經(jīng)辦規(guī)程》），現(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

　　一、起草背景和必要性

　　隨著機(jī)構(gòu)改革，我市各級(jí)醫(yī)療保障局于2019年1月起開始設(shè)立，原醫(yī)療救助職能由民政部門轉(zhuǎn)移至醫(yī)療保障部門。2019年12月底出臺(tái)了《江門市人民政府關(guān)于印發(fā)江門市醫(yī)療救助辦法的通知》（江府〔2019〕40號(hào)），推進(jìn)醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌，進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度，從2020年1月1日起，統(tǒng)一全市醫(yī)療救助待遇。為統(tǒng)一全市醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務(wù)，我局結(jié)合機(jī)構(gòu)改革的實(shí)際，制定本規(guī)程。

　　二、政策依據(jù)

　　1.《社會(huì)救助暫行辦法》（國(guó)務(wù)院令第649號(hào)）

　　2.《廣東省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省民政廳等部門關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作實(shí)施意見的通知》（粵府辦〔2016〕2號(hào)）

　　3.《廣東省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》（粵財(cái)社〔2015〕26號(hào)）

　　4.《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕5號(hào)）

　　5.《江門市人民政府關(guān)于印發(fā)江門市醫(yī)療救助辦法的通知》（江府〔2019〕40號(hào)）

　　三、主要內(nèi)容

　　《經(jīng)辦規(guī)程》共十章四十三條。第一章為總則，包括文件依據(jù)、適用范圍、部門工作職責(zé)和醫(yī)療救助基金相關(guān)要求等內(nèi)容。第二章為醫(yī)療救助對(duì)象的核定，包括收入型醫(yī)療救助對(duì)象認(rèn)定和參保手續(xù)，以及支出型醫(yī)療救助對(duì)象認(rèn)定辦法和流程等內(nèi)容。第三章為醫(yī)療救助待遇核發(fā)，包括救助待遇標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。第四章為醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，包括醫(yī)療救助與本市和異地定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)算流程等內(nèi)容。第五章為醫(yī)療救助費(fèi)用零星報(bào)銷，包括零星報(bào)銷需提供的材料和操作流程等內(nèi)容。第六章為基金財(cái)務(wù)管理，包括救助基金劃撥和管理等內(nèi)容。第七章為信息系統(tǒng)應(yīng)用與維護(hù)，包括數(shù)據(jù)信息對(duì)接和系統(tǒng)維護(hù)等內(nèi)容。第八章為監(jiān)督管理，包括不予支付情形和法律責(zé)任等內(nèi)容。第九章為檔案管理和統(tǒng)計(jì)分析，包括醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務(wù)相關(guān)資料存檔、保管和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等內(nèi)容。第十章為附則，包括生效時(shí)間和實(shí)施要求等內(nèi)容。

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　　一是統(tǒng)一適用范圍。本規(guī)程適用于全市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）辦理醫(yī)療救助業(yè)務(wù)的活動(dòng)，統(tǒng)一全市醫(yī)療救助業(yè)務(wù)活動(dòng)。

　　二是統(tǒng)一救助對(duì)象認(rèn)定辦法和待遇核發(fā)。本規(guī)程進(jìn)一步明確收入型醫(yī)療救助對(duì)象認(rèn)定和支出型醫(yī)療救助對(duì)象認(rèn)定辦法和流程。統(tǒng)一全市醫(yī)療救助對(duì)象參保手續(xù)和救助待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　　三是統(tǒng)一醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算和零星報(bào)銷費(fèi)用結(jié)算。進(jìn)一步明確醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務(wù)中“一站式”結(jié)算工作和零星報(bào)銷等其他醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務(wù)的職能部門和辦理流程。

　　四是統(tǒng)一醫(yī)療救助財(cái)務(wù)結(jié)算和管理。統(tǒng)一醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算財(cái)務(wù)撥付流程和建立醫(yī)療救助基金專賬核算制度、建立市級(jí)醫(yī)療救助基金統(tǒng)籌制度以及建立醫(yī)療救助預(yù)付款制度。

　?。ǘ?duì)江府〔2019〕40號(hào)文相關(guān)條款進(jìn)行補(bǔ)充

　　一是進(jìn)一步明確收入型救助對(duì)象醫(yī)療救助待遇享受開始時(shí)間。收入型救助對(duì)象從民政、扶貧部門身份批準(zhǔn)之日的次月1日起開始享受醫(yī)療救助待遇，從身份退出之日的次月1日起停止享受醫(yī)療救助待遇。

　　二是進(jìn)一步明確支出型救助對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用救助范圍。支出型救助對(duì)象的住院和門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療救助范圍，按規(guī)定享受醫(yī)療救助待遇。普通門診費(fèi)用不納入醫(yī)療救助范圍，由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

　　三是進(jìn)一步明晰社會(huì)指定醫(yī)療捐贈(zèng)的核減辦法。社會(huì)指定醫(yī)療捐贈(zèng)費(fèi)用優(yōu)先核減救助對(duì)象個(gè)人承擔(dān)的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用部分，并在減免后再行與其家庭年可支配總收入比較。

　　四是進(jìn)一步完善二次救助政策。共同生活的家庭成員年度內(nèi)救助后自付醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算是指納入二次醫(yī)療救助的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用可以合并計(jì)算，合并計(jì)算后超過(guò)2000元以上的部分，給予二次醫(yī)療救助，2000元（含）以下的部分不納入二次醫(yī)療救助范圍。共同生活的家庭成員二次醫(yī)療救助年度最高救助限額不合并計(jì)算，即每個(gè)家庭成員每人每年的二次醫(yī)療救助年度累計(jì)最高救助限額為3萬(wàn)元。

　　五是明確救助對(duì)象辦理零星報(bào)銷資料。收入型醫(yī)療救助對(duì)象未能進(jìn)行醫(yī)療救助費(fèi)用“一站式”直接結(jié)算的，救助對(duì)象向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療救助零星報(bào)銷?；踞t(yī)療保險(xiǎn)（含大病保險(xiǎn)）零星報(bào)銷按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定辦理后，提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?、基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含大病保險(xiǎn)）報(bào)銷后的結(jié)算單（若無(wú)結(jié)算單的，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提供能夠證明合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的有效憑證，如收費(fèi)收據(jù)、當(dāng)次收費(fèi)匯總清單、出院小結(jié)等資料）和《江門市醫(yī)療救助零星報(bào)銷申請(qǐng)表》再申請(qǐng)辦理醫(yī)療救助費(fèi)用零星報(bào)銷手續(xù)。

　　六是明確異地參保的救助對(duì)象救助待遇核算辦法。對(duì)參加異地基本醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對(duì)象，按參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)算后的個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用核算其醫(yī)療救助待遇。

　?。ㄈ╈柟堂撠毠?jiān)成果，防止返貧致貧。繼續(xù)幫扶原建檔立卡貧困人員，從2021年1月起按照我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的規(guī)定予以保障，其符合醫(yī)療救助范圍的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一按照80%的比例給予救助，醫(yī)療救助年度最高救助限額為8萬(wàn)元。二次救助按江府〔2019〕40號(hào)的規(guī)定執(zhí)行，即年度內(nèi)救助后自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)2000元以上的，給予其自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用80%的二次救助，年度最高救助限額為3萬(wàn)元。

　　四、《經(jīng)辦規(guī)程》實(shí)施時(shí)間和有效期?！督?jīng)辦規(guī)程》從2021年6月1日起實(shí)施，有效期5年。