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臺山市“3·28”墜落一般事故調(diào)查報告

    2019年3月28日上午10時許，我市一小區(qū)（龍騰豪園）地下庫發(fā)生一起墜落事故，造成一人死亡，經(jīng)濟(jì)損失115萬元。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院笫493號令）和《廣東省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》（粵府辦〔2015〕55號）等法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)臺山市人民政府批準(zhǔn)，成立了由市應(yīng)急管理局、市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、臺山供電局、市監(jiān)察委員會、市公安局、市總工會、臺城街道辦事處等部門組成的臺山市“3·28”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請了市檢察院派員參加。

   事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、詢問相關(guān)人員和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

   一、基本情況

   （一）事故地點

   臺山市臺城城西龍騰豪園二期負(fù)一層E-V交D1-9軸。

   （二）事故相關(guān)單位情況

     1.承包單位：江門市瑞信電氣工程有限公司臺山市分公司（以下簡稱瑞信分公司）

   統(tǒng)一社會信用代碼：91440781338054225P；地址：臺山市臺城陳宜禧路中148號1幢110號商鋪；負(fù)責(zé)人：蘇仕文；實際管理人：蘇海波；公司類型：有限責(zé)任公司分公司（自然人投資或控股）；成立時間：2015年4月7日；經(jīng)營范圍：承接城市道路照明工程；電力設(shè)施承裝類五級、承修類五級；電氣安裝工程；電氣設(shè)備維修、檢測業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

    2.建設(shè)單位：臺山市偉明房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱偉明公司）  

   統(tǒng)一社會信用代碼：91440781759228692Y；地址：臺山市臺城龍騰豪園1號；法定代表人：鄧培偉；注冊資本：人民幣伍佰萬元；成立日期：2003年1月3日；經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)、商品房銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

   （三）工程合同簽訂情況：2018年3月16日，偉明公司（甲方）與瑞信分公司（乙方）簽訂《龍騰豪苑二期高低壓安裝工程合同》（合同編號：TSRX-1800316）,偉明公司將龍騰豪園二期配電設(shè)備安裝工程發(fā)包給瑞信分公司，合同對承包范圍、工程內(nèi)容、承包方式、施工日期、工程質(zhì)量、工程款支付方式等進(jìn)行了約定。承包方式為：采取按供電方案確定的要求所列項目包工、包工程質(zhì)量、包施工安全、包綜合單價的承包方式。合同表述：在工程設(shè)計審圖完成后，甲方向乙方支付設(shè)計費用，乙方才能使用經(jīng)供電部門批復(fù)且已蓋章確認(rèn)的設(shè)計圖紙進(jìn)行施工及驗收流程。

   （四）對相關(guān)人員的調(diào)查情況

    1.鄧培偉：男，74歲，偉明公司法定代表人。其表述：3月28日在龍騰豪園二期地下庫發(fā)生事故的是電力安裝工程，該工程承包單位為瑞信分公司，雙方有簽訂承包合同，合同有注明承包方負(fù)責(zé)包施工安全的條款。

    2.莫謀藍(lán)：男，41歲，龍騰豪園二期地下庫配電設(shè)備安裝工程的實際承包人。其表述：他與瑞信分公司的實際管理人蘇海波是朋友關(guān)系，他用掛靠瑞信分公司的形式，用瑞信分公司的名義承攬了龍騰豪園二期的配電設(shè)備安裝工程，再將工程口頭轉(zhuǎn)包給朋友黃文湛弟弟，黃文湛弟弟安排黃文湛跟其溝通對接，事發(fā)當(dāng)天的作業(yè)人員（包括死者馮友勤）均由黃文湛召集而來。

    3.蘇海波，男，34歲，瑞信分公司的實際管理人員。其表述：龍騰豪園二期地下庫的配電設(shè)備安裝工作是以瑞信分公司的名義與偉明公司簽訂承包合同，實際上是莫謀藍(lán)通過掛靠瑞信分公司的方式，以瑞信分公司的名義承攬該安裝工程，莫謀藍(lán)根據(jù)工程量的進(jìn)度付給瑞信分公司相應(yīng)的管理費（掛靠費）。莫謀藍(lán)不是瑞信分公司的員工，并未跟瑞信分公司簽訂掛靠協(xié)議或勞動合同。其稱此工程處在圖紙設(shè)計階段，未到進(jìn)場施工階段，應(yīng)待圖紙設(shè)計完成后報供電部門審批，審批后以藍(lán)圖為準(zhǔn)方可進(jìn)場施工。其認(rèn)為莫謀藍(lán)提前帶人進(jìn)場施工，違反了合同操作。

    4.蘇仕文，男，54歲，瑞信分公司負(fù)責(zé)人。其表述：瑞信分公司的日常管理由其侄子蘇海波全權(quán)負(fù)責(zé)，對分公司承接龍騰豪園二期地下庫的電氣安裝工程他并不知情，也沒見過承包合同。

    5.黃文湛，男，46歲，事發(fā)時現(xiàn)場作業(yè)人員。其表述：該工程是莫謀藍(lán)口頭委托其找人到龍騰豪園二期進(jìn)行電氣安裝作業(yè)，當(dāng)天的作業(yè)人員黃捷沛、吳天讓、丘景良以及馮友勤均由其召集而來，馮友勤等人均無低壓電工作業(yè)（安裝或維修作業(yè)）所需的《特種作業(yè)操作證》。事發(fā)時工人操作的是拉接電梯電纜作業(yè)，此作業(yè)是由莫謀藍(lán)指派。

    6.黃捷沛（男，38歲）、吳天讓（男，24歲），兩人均為事發(fā)時現(xiàn)場作業(yè)人員。二人均表述：事發(fā)時馮友勤、丘景良及其二人正在操作的是解綁電梯電纜作業(yè)，該作業(yè)由莫謀藍(lán)指派。死者馮友勤當(dāng)時站在簡易人字梯上的最高兩級進(jìn)行作業(yè)，由于操作不慎墜落。

   (五）綜合調(diào)查情況：綜合相關(guān)人員詢問筆錄，證實該工程的實際承包人是莫謀藍(lán)，莫謀藍(lán)通過掛靠瑞信分公司的方式，以瑞信分公司的資質(zhì)和名義承攬工程，并口頭轉(zhuǎn)包給黃文湛施工隊，瑞信分公司對該工程安全生產(chǎn)未作任何管理。

   二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、善后和人員傷亡情況

   （一）事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

    3月28日上午八時左右，黃文湛帶領(lǐng)馮友勤、黃捷沛、丘景良和吳天讓來到龍騰豪園二期地下庫工作，五人從地下庫的配電房搬出安裝線管的工具和材料后準(zhǔn)備乘坐電梯上去頂樓工作，此時發(fā)現(xiàn)電梯沒電，黃文湛隨即打電話給莫謀藍(lán)，莫謀藍(lán)告知黃文湛二期地庫兩臺電梯的電梯纜均被盜了一截，叫黃文湛先去售樓部開會。于是黃文湛叫馮友勤等四人在工地等候。九點半左右，會議完畢，黃文湛和莫謀藍(lán)回到地庫工地，莫謀藍(lán)要求黃文湛召集來的施工人員先拉接好兩條電梯電纜方可開工。十時左右，馮友勤、黃捷沛、吳天讓、丘景良四人分來搬來木制簡易人字梯開始工作，準(zhǔn)備將懸掛在車庫支柱上的電纜解綁。當(dāng)時，馮友勤負(fù)責(zé)解綁第一度，黃捷沛負(fù)責(zé)解綁第二度，丘景良解綁第三度，吳天讓解綁第四度。每兩人之間約相距五米左右。當(dāng)馮友勤解綁完第1度后，將木梯搬到另一個地方準(zhǔn)備解綁第五度，（據(jù)黃捷沛和吳天讓的詢問筆錄顯示，馮友勤作業(yè)時站在人字梯的第四級或者最頂層），馮友勤在解綁第五度的過程中，身體失去平衡，從木梯上墜落。黃捷沛迅速走到馮友勤身邊，抱起他的頭，發(fā)現(xiàn)他的后腦勺血流不止，黃捷沛用手捂住馮友勤頭部的傷口，叫吳天讓立刻撥打120急救電話。當(dāng)時馮友勤已沒有知覺，停止呼吸。在等待救護(hù)車到來期間，黃捷沛用拇指按壓馮友勤的人中，黃文湛反復(fù)給馮友勤做心肺復(fù)蘇。救護(hù)車大概10：50來到現(xiàn)場，眾人配合醫(yī)生將馮友勤抬上救護(hù)車，黃文湛跟隨救護(hù)車將馮友勤送往臺山市人民醫(yī)院。3月29日上午9時58分，馮友勤經(jīng)搶救無效死亡，死亡原因為特重型顱腦外傷。           

   （二）事故善后情況

   事故發(fā)生后，我市立即成立應(yīng)急處置小組，全力做好家屬的安撫和傷亡補(bǔ)償工作。3月29日下午，工作組召集了莫謀藍(lán)與死者馮友勤家屬在城西派出所進(jìn)行了司法調(diào)解。經(jīng)過調(diào)解，雙方達(dá)成了補(bǔ)償共識，并簽訂了司法調(diào)解協(xié)議。事故善后處理工作已經(jīng)完成。       

   （三）死亡人員情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

   死者：馮友勤，男，55歲，身份證號：44072319640821****，住址：廣東省恩平市圣堂鎮(zhèn)區(qū)村村民委員會盤龍村8巷19號。

   事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約115萬元。

   三、事故現(xiàn)場勘查情況

   事故現(xiàn)場為臺山市臺城城西龍騰豪園二期負(fù)一層E-V交D1-9軸，事發(fā)前二期已完成土建作業(yè)，主體工程基本完成。經(jīng)事故現(xiàn)場勘查，事發(fā)時拉接的電梯電纜為4×25+1×16mm 2銅芯電纜（未通電），電纜松綁處高度為3.5米，馮友勤進(jìn)行登高作業(yè)時使用的是木質(zhì)簡易人字梯，展開后距離地面高度為1.6米，不屬于高處作業(yè)（高處作業(yè)是指凡在墜落高度基準(zhǔn)面2m以上(含2m)有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)）。地面遺留一件死者跌落時脫落的安全帽，安全帽沒有破裂，帽頂有輕微擦痕，下顎帶調(diào)節(jié)較為松動。

    四、事故原因分析和事故性質(zhì)

　　（一）事故直接原因：作業(yè)人員無證上崗，沒有正確佩戴安全帽，違規(guī)作業(yè)。經(jīng)調(diào)查，馮友勤沒有持有安全監(jiān)管部門頒發(fā)的低壓電工作業(yè)（安裝或維修作業(yè)）所需的《特種作業(yè)操作證》，屬于無證上崗作業(yè)；馮友勤違反《人字梯使用安全操作規(guī)程》，在使用人字梯進(jìn)行登高作業(yè)時違規(guī)站在梯子的最高兩級，且沒有做好墜落保護(hù)（根據(jù)《人字梯使用安全操作規(guī)程》要求，作業(yè)人員在人字梯上工作，從腳底算起如果處于1.2M到2M之間，必須要有墮落保護(hù)）；馮友勤在解綁電纜過程中，由于操作不慎或?qū)﹄娎|下墜產(chǎn)生的沖擊力判斷不足（事故發(fā)生時，馮友勤從人字梯上跌落的具體情況現(xiàn)場無人親眼目睹），身體失去平衡徑直后仰倒向地面，加上沒有正確佩戴安全帽，著地瞬間安全帽脫落，導(dǎo)致頭部后腦勺直接著地。

   （二）事故發(fā)生的間接原因。

   瑞信分公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，工程掛靠施工、以包代管，現(xiàn)場安全管理不到位是事故發(fā)生的間接原因。瑞信分公司主要存在以下問題：

     1. 龍騰豪園二期高低壓安裝工程名義上是由瑞信分公司承包，但實際掛靠承包人為無電氣安裝資質(zhì)的莫謀藍(lán)，莫謀藍(lán)委托黃文湛組織馮友勤等人員進(jìn)行電氣安裝作業(yè)。瑞信分公司違規(guī)允許個人以本單位名義和資質(zhì)承攬工程，未安排專業(yè)工程管理人員參加施工現(xiàn)場安全管理，未審查從業(yè)人員資格，未按規(guī)定對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技術(shù)交底，未安排項目管理人員到作業(yè)現(xiàn)場隱患排查、核實施工內(nèi)容和施工安全措施，未及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)行為。

     2. 瑞信分公司及其主要負(fù)責(zé)人未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，沒有組織制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。

    3.瑞信分公司主要負(fù)責(zé)人蘇仕文對本單位違規(guī)出借施工資質(zhì)方面監(jiān)管不力，對本公司安全生產(chǎn)責(zé)任制的建立情況、生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案制定情況，以及對承包龍騰豪園二期高低壓安裝工程的合同簽訂情況、工程進(jìn)度、作業(yè)人員情況一問三不知，蘇仕文沒有全面履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)工作職責(zé)。

    4. 瑞信分公司總經(jīng)理蘇海波是公司的實際管理人，未認(rèn)真落實建設(shè)工程法律法規(guī)，違規(guī)出借公司施工資質(zhì)給個人承攬工程，未及時向公司主要負(fù)責(zé)人匯報工程承攬情況、合同簽訂情況，對承攬工程的安全生產(chǎn)未作任何管理，施工現(xiàn)場監(jiān)管缺失，未有效督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

   （三）事故性質(zhì)

　　事故調(diào)查組在調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，召開事故分析會，查清了事故發(fā)生的原因，經(jīng)調(diào)查認(rèn)定臺山市“3·28”墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
     五、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

　　（一）對瑞信分公司的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

   江門市瑞信電氣工程有限公司臺山分公司作為龍騰豪園二期高低壓安裝工程的承包單位，允許不具備資質(zhì)的莫謀藍(lán)使用本企業(yè)的資質(zhì)，以本企業(yè)的名義承攬工程，違反了《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》（國務(wù)院令 第279號）第二十五條（禁止施工單位允許其他單位或者個人以本單位的名義承攬工程。施工單位不得轉(zhuǎn)包或者違法分包工程）；該公司在工程施工實際中只收取管理費，未按照法律法規(guī)規(guī)定和施工方案派出項目管理人員對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全監(jiān)管，對承包的工程項目沒有落實安全管理責(zé)任，是事故的責(zé)任單位，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議臺山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條相關(guān)規(guī)定，對江門市瑞信電氣工程有限公司臺山分公司實施行政處罰。

  （二）對瑞信分公司主要負(fù)責(zé)人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

   蘇仕文作為瑞信分公司主要負(fù)責(zé)人，對本單位違規(guī)出借施工資質(zhì)方面監(jiān)管不力，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議臺山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)規(guī)定，對蘇仕文實施行政處罰。

   （三）對瑞信分公司實際管理人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

   蘇海波作為瑞信分公司的負(fù)總經(jīng)理和實際管理人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違規(guī)允許個人以本單位名義承攬工程，未安排專業(yè)工程管理人員參加施工現(xiàn)場安全管理，未按規(guī)定對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，對工程安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議瑞信分公司按照公司規(guī)定予以處理。   

   （四）對莫謀藍(lán)的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

   莫謀藍(lán)作為工程的實際承包人，不具備電氣安裝工程專業(yè)承包資質(zhì)，使用掛靠方式以瑞信分公司名義承攬龍騰豪園二期高低壓安裝工程，本人和其雇用的操作人員沒有經(jīng)過安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，沒有低壓電工作業(yè)（安裝或維修作業(yè)）所需的《特種作業(yè)操作證》；莫謀藍(lán)臨時指揮黃文湛等人進(jìn)行拉接電梯電纜作業(yè)，沒有制定操作規(guī)程，沒有對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技術(shù)交底，沒有盡到現(xiàn)場安全管理職責(zé)。莫謀藍(lán)對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。由于莫謀藍(lán)不是瑞信分公司的正式員工，無法認(rèn)定其行政責(zé)任，建議瑞信分公司與莫謀藍(lán)依據(jù)其他法律法規(guī)認(rèn)定雙方責(zé)任。

   （五）對馮友勤的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

   馮友勤沒有經(jīng)過安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，沒有低壓電工作業(yè)（安裝或維修作業(yè)）所需的《特種作業(yè)操作證》進(jìn)行上崗作業(yè)，安全生產(chǎn)意識淡薄，自我防范能力薄弱，違規(guī)作業(yè)造成事故的發(fā)生。馮友勤對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已死亡，不再追究責(zé)任。

   六、事故防范和整改措施

   為吸取事故教訓(xùn)，防止安全生產(chǎn)事故的發(fā)生，切實做好我市安全生產(chǎn)工作，針對本起事故所反映出的問題，提出以下事故防范和措施建議：

   （一）江門市瑞信電氣工程有限公司臺山分公司要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格落實對工程項目的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，嚴(yán)禁對施工項目“以包代管”，嚴(yán)禁利用任何形式實施出借資質(zhì)、違法分包等違法行為；同時，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》要求，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，全面落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全監(jiān)管，杜絕各類安全事故的發(fā)生。

   （二）臺山市偉明房地產(chǎn)開發(fā)有限公司要按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》要求，加強(qiáng)對承包單位安全生產(chǎn)條件審查，對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期對承包單位施工現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，要及時督促整改。

　 （三）負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的有關(guān)部門要引以為戒，加強(qiáng)對電氣安裝工程施工的安全監(jiān)督，進(jìn)一步加強(qiáng)執(zhí)法檢查，對存在安全隱患的施工項目，依法責(zé)令其整改，逾期不整改的，嚴(yán)肅處罰，決不姑息。

   （四）全市各鎮(zhèn)（街）、各部門單位應(yīng)深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)對發(fā)包項目的安全監(jiān)管，督促相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位遵守法律法規(guī)，落實持證上崗、遵章操作的要求，切實做好安全防范措施，保障人民生命財產(chǎn)安全。

                        臺山市3·28事故調(diào)查組

                            2019年5月17日