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2016年5月28日15時23分許，位于臺山市端芬鎮(zhèn)的鳳凰峽景區(qū)受強(qiáng)降雨影響突發(fā)山洪，導(dǎo)致部分參加漂流活動的游客和漂流河道周邊人員被山洪沖走，事故共造成8人淹溺死亡、10名游客受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失878.65萬元。

事故發(fā)生后，省委省政府高度重視，中央政治局委員、省委書記胡春華，省長朱小丹，省委常委、秘書長鄒銘、副省長何忠友、袁寶成分別作出重要批示，要求各級各部門做好各項(xiàng)應(yīng)急救援和善后處置工作。省安委辦、省安全監(jiān)管局迅速開展督促指導(dǎo)，立即對本起事故調(diào)查處理工作進(jìn)行掛牌督辦，并認(rèn)真指導(dǎo)相關(guān)部門開展應(yīng)急處置和事故調(diào)查工作。江門市委市政府認(rèn)真貫徹落實(shí)上級指示批示精神，主要領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕赴現(xiàn)場，迅速組織市直相關(guān)部門積極指導(dǎo)、全力支持臺山市委市政府切實(shí)做好事故應(yīng)急救援和善后處置工作，同時，部署全市各級、各部門單位認(rèn)真吸取教訓(xùn)，舉一反三，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，立即在全市范圍內(nèi)開展安全生產(chǎn)大檢查。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號令）、《廣東省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》（粵府辦〔2015〕55號）等法律法規(guī)規(guī)定，5月28日，江門市人民政府迅速成立由江門市安全監(jiān)管局牽頭負(fù)責(zé)，江門市公安局、江門市監(jiān)察局、江門市水務(wù)局、江門市體育局、江門市旅游局、江門市總工會等部門以及臺山市政府共同組成的臺山市端芬鎮(zhèn)“5·28”較大事故調(diào)查組，并從氣象、水文等部門抽調(diào)技術(shù)專家參與事故原因技術(shù)分析。同時，邀請江門市人民檢察院派員參加事故調(diào)查。

事故調(diào)查組堅(jiān)決貫徹落實(shí)省、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)指示批示精神，按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，迅速開展各項(xiàng)調(diào)查工作。通過反復(fù)的現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故經(jīng)過、原因、應(yīng)急救援和善后處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

臺山市金鳳凰旅游度假有限公司

臺山市金鳳凰旅游度假有限公司（以下簡稱“金鳳凰公司”）位于臺山市端芬鎮(zhèn)鳳凰峽風(fēng)景區(qū)，距離臺山市市區(qū)約50公里，距端芬鎮(zhèn)圩約10公里。金鳳凰公司成立于2005年4月21日，注冊資本138萬元人民幣，法定代表人為潘朝雄?，F(xiàn)持有由臺山市工商局于2015年1月9日核發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》（營業(yè)期限為長期，經(jīng)營范圍包括：中餐類制售；旅館業(yè)、漂流、水上娛樂、生態(tài)觀光；提供會務(wù)服務(wù)；代訂門票、酒店）、由江門市體育局于2012年6月20日核發(fā)的《廣東省高危險性體育項(xiàng)目經(jīng)營活動許可證》（有效期自2012年6月20日至2016年6月20日，許可項(xiàng)目：漂流）。

（二）事故相關(guān)單位情況

1.深圳市騰飛旅行社有限公司

深圳市騰飛旅行社有限公司（以下簡稱“騰飛旅行社”）注冊地址在深圳市羅湖區(qū)，成立于2010年9月3日，現(xiàn)持有由深圳市市場監(jiān)督管理局于2016年4月12日核發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》、由廣東省旅游局于2010年8月31日核發(fā)的《旅行社業(yè)務(wù)經(jīng)營許可證》，許可經(jīng)營業(yè)務(wù)為國內(nèi)旅游業(yè)務(wù)、入境旅游業(yè)務(wù)。

2.江門市大方旅游國際旅行社有限公司

江門市大方旅游國際旅行社有限公司（以下簡稱“大方旅行社”）注冊地址在江門市蓬江區(qū)，成立于2003年6月6日，現(xiàn)持有由江門市蓬江區(qū)市場監(jiān)督管理局于2015年10月26日核發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》、由國家旅游局于2009年11月18日核發(fā)的《旅行社業(yè)務(wù)經(jīng)營許可證》，許可經(jīng)營業(yè)務(wù)為入境旅游業(yè)務(wù)、國內(nèi)旅游業(yè)務(wù)、出境旅游業(yè)務(wù)。

（三）事故漂流河道情況

“鳳凰峽漂流”項(xiàng)目于2003年10月以“臺山市鳳凰旅游開發(fā)有限公司”（法定代表人為潘朝雄）名義申請，經(jīng)臺山市發(fā)改、旅游、體育等部門審批后開辦。“鳳凰峽漂流”河道建設(shè)在端芬鎮(zhèn)大隆洞山區(qū)的鳳凰峽主河道上，位處河谷平原，是集雨面積較大的河道，河道分兩段，上段全長3.3公里，下段全程1.6公里，總落差約100米，平時起漂流量約2立方米/秒。該漂流為蓄水漂流，漂流河道起漂點(diǎn)上游約50米處建有一蓄水壩，用于儲蓄漂流用水。漂流水源來自上游端芬鎮(zhèn)田坑水庫和周邊山澗。田坑水庫是一座以供水為主的小（2）型水庫，水庫集雨面積1.25平方公里，正常水位相應(yīng)庫容30萬立方米，正常蓄水位為123米。田坑水庫設(shè)置無閘門控制的平底寬頂堰形式溢洪道，管理運(yùn)行形式為水庫水位達(dá)到溢洪道底板高程后自然溢流。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

受熱帶低壓影響，從5月28日上午7時40分開始，鳳凰峽景區(qū)所在的臺山市中西部出現(xiàn)暴雨，臺山市氣象臺于當(dāng)日9時31分發(fā)布暴雨橙色預(yù)警信號，警示未來幾小時臺山市強(qiáng)降水持續(xù)（該預(yù)警直至當(dāng)天16時50分解除）。

經(jīng)查，5月28日，金鳳凰公司共接待游客122人（大方旅行社帶團(tuán)72人，騰飛旅行社帶團(tuán)48人，散客2人）。

當(dāng)日13時左右，金鳳凰公司副總經(jīng)理成能文帶領(lǐng)兩名員工一同前往起漂點(diǎn)，在觀察起漂點(diǎn)上游蓄水壩的水位后，認(rèn)為水位正常。

13時25分，成能文決定漂流項(xiàng)目照常開放，并電話通知景點(diǎn)售票處員工開始售票、接待游客漂流，共售出漂流門票103張（事發(fā)時實(shí)有87名游客現(xiàn)場參加漂流活動，其中，大方旅行社帶團(tuán)56人、騰飛旅行社帶團(tuán)29人、散客2人）。

13時40分左右，由大方旅行社游客組成的第一批游客到達(dá)起漂點(diǎn)，在向參與漂流的游客講解穿戴安全頭盔和救生衣的要求后，第一批游客開始漂流。后來，騰飛旅行社及散客先后分批到達(dá)起漂點(diǎn)，并開始漂流。

14時15分，景區(qū)開始下大雨，成能文在起漂點(diǎn)發(fā)現(xiàn)漂流河道兩邊山體不斷有黃泥水涌下，隨即叫員工阮勇泉到蓄水壩觀察水位。阮勇泉到達(dá)蓄水壩時發(fā)現(xiàn)水位已經(jīng)達(dá)到2.9米，而且越來越高，他再向上游方向步行約500米，看到前方有大量洪水從兩邊山澗和正面向蓄水壩涌來，就馬上通知成能文上游情況異常。隨后成能文到蓄水壩觀察水位，發(fā)現(xiàn)水位已經(jīng)上升至3米，他立即通知河道周邊工作人員馬上停止漂流、組織正在漂流的游客迅速上岸，并通知售票處員工停止售票。隨著蓄水壩水位不斷迅速上升，大量洪水漫過壩頂涌入漂流河道，前期進(jìn)行漂流的游客發(fā)現(xiàn)河水變得混濁、水流變急，便停止漂流，并分別自行或在景區(qū)工作人員的協(xié)助下離開漂流艇上岸開始沿山路離開。后期進(jìn)行漂流的游客在漂流河道“四方潭”區(qū)域被工作人員攔住并開始上岸時，上游的洪水突然涌來，將未離艇的游客和部分已離艇未及時離開河道的游客沖往下游，最終造成了8名人員淹溺死亡（包括：6名游客、1名工作人員和1名當(dāng)?shù)卮迕瘢┖?span lang="EN-US">10名游客受傷。

（二）救援及現(xiàn)場處置情況

事故發(fā)生后，江門、臺山兩級黨委政府緊急調(diào)集400多名警力和大批救援設(shè)備，分成6個搜救小組對6個地段開展地毯式搜救，江門市委副書記、市長鄧偉根，市委常委、常務(wù)副市長吳曉謀，副市長、公安局局長藍(lán)華、臺山市委書記張磊、市長盧永權(quán)等市、縣兩級領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕赴現(xiàn)場，組織指揮事故處置工作，廣東省武警總隊(duì)趙繼東司令員也第一時間率隊(duì)趕赴現(xiàn)場指揮搜救。同時，我市迅速成立了事故應(yīng)急工作小組，由吳曉謀任組長，下設(shè)現(xiàn)場搜救組、事故調(diào)查組、善后處理組、信息輿情組、綜合協(xié)調(diào)組等5個工作小組，全面做好事故應(yīng)急救援處置等方面工作。至5月29日13時，所有失蹤者的遺體已全部找到并確認(rèn)身份，搜救工作結(jié)束。經(jīng)評估，本次事故應(yīng)急處置及時、有效。

（三）醫(yī)療救治和善后處理情況

為做好事故善后處置工作，江門、臺山兩級迅速抽調(diào)80多名領(lǐng)導(dǎo)干部成立了7個家屬安撫小組（8名遇難者中有兩名為夫妻關(guān)系），各組配備醫(yī)療專家和心理輔導(dǎo)專家對遇難者家屬進(jìn)行保健和心理疏導(dǎo)，以“一對一”的方式全面開展遇難者親屬的接待、安撫和善后工作。同時，專門派出心理專家和醫(yī)療專家組成醫(yī)療小組，對10名傷者進(jìn)行進(jìn)一步的診療和心理疏導(dǎo)。6月3日，10名傷者已經(jīng)全部出院。6月8日，全部遇難者家屬已簽署理賠協(xié)議，各項(xiàng)事故善后工作全面完成。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）原因分析

事故發(fā)生后，為進(jìn)一步了解事發(fā)當(dāng)時鳳凰峽景區(qū)的雨情水情，事故調(diào)查組多次組織了水務(wù)、體育、安監(jiān)、旅游等相關(guān)部門人員和專家，對當(dāng)?shù)禺?dāng)時的水文氣象情況進(jìn)行調(diào)查論證。

經(jīng)現(xiàn)場勘查和無人機(jī)視頻拍攝顯示，鳳凰峽漂流河道上游的田坑水庫土壩和起漂點(diǎn)蓄水壩未發(fā)現(xiàn)壩身有崩塌的痕跡，鳳凰峽及其周邊區(qū)域無從事取土、挖砂、采石等活動，森林植被保護(hù)良好，無明顯水土流失的跡象。

經(jīng)調(diào)查，受南海熱帶低壓影響，距離事發(fā)區(qū)域最近的兩個監(jiān)測站：大隆洞水庫站于5月27日20時至28日20時累計(jì)雨量為169.7毫米，屬于大暴雨級別（逐時雨量詳見圖1），其中最大降水時段為5月28日12時至15時，三小時累計(jì)雨量為79.9毫米；蓮湖村委元潭村田坑站5月27日20時至28日20時累計(jì)雨量為97.0毫米，屬于暴雨級別（逐時雨量詳見圖2），其中最大降水時段為5月28日12時至15時，三小時累計(jì)雨量為44.5毫米。根據(jù)測量隊(duì)提供的測量數(shù)據(jù)，經(jīng)測算，事發(fā)時河道洪峰流量約85.1立方米/秒，是正常漂流時河道平均流量（2立方米/秒）的42.55倍，短時強(qiáng)降雨導(dǎo)致河道流量劇增，形成山洪。

圖1

圖2

（二）直接原因

綜上分析，造成本起事故的直接原因是：事故發(fā)生區(qū)域短時強(qiáng)降雨引發(fā)山洪，導(dǎo)致漂流河道流量劇增；金鳳凰公司無視氣象預(yù)警，在漂流活動不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，依然冒險開展漂流活動。金鳳凰公司違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條[1]、《廣東省經(jīng)營高危險性體育項(xiàng)目體育場所開放條件與技術(shù)要求》第11部分（漂流場所）中6.3.14[2]和《廣東省突發(fā)氣象災(zāi)害預(yù)警信號發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)及防御指引》暴雨橙色預(yù)警信號防御指引[3]規(guī)定。

（三）間接原因

1.騰飛旅行社對惡劣天氣下進(jìn)行漂流活動的危險性認(rèn)識不足，在氣象部門發(fā)出暴雨橙色預(yù)警信號后，盲目聽從金鳳凰公司安排，沒有采取防止危害發(fā)生的必要措施，違反了《旅行社條例》第三十九條[4]規(guī)定。此外，違反該公司制定的漂流注意事項(xiàng)[5]，未對游客年齡、身份嚴(yán)格把關(guān)，未采取相應(yīng)的勸導(dǎo)和安全保障措施，組織包括2名超出規(guī)定年齡的游客在內(nèi)的29名游客參與高危險性的漂流活動，遭遇突發(fā)山洪，間接導(dǎo)致該公司帶團(tuán)的5名游客淹溺死亡、3名游客受傷。

2.大方旅行社對惡劣天氣下進(jìn)行漂流活動的危險性認(rèn)識不足，在氣象部門發(fā)出暴雨橙色預(yù)警信號后，盲目聽從金鳳凰公司安排，沒有采取防止危害發(fā)生的必要措施，違反了《旅行社條例》第三十九條[6]規(guī)定，組織56名游客參與高危險性的漂流項(xiàng)目，遭遇突發(fā)山洪，間接導(dǎo)致該公司帶團(tuán)的7名游客受傷。

3.臺山市體育局對金鳳凰公司經(jīng)營的高危險性體育經(jīng)營項(xiàng)目安全監(jiān)管不到位，未能嚴(yán)格按照《廣東省高危險性體育項(xiàng)目經(jīng)營活動管理規(guī)定》第四條[7]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九條[8]和《印發(fā)臺山市體育局機(jī)構(gòu)編制方案的通知》（臺機(jī)編〔2010〕20號）[9]等有關(guān)規(guī)定，對鳳凰峽漂流項(xiàng)目實(shí)施有效的安全監(jiān)督管理。

4.臺山市旅游局對金鳳凰公司經(jīng)營的旅游景區(qū)安全監(jiān)管不到位，未能嚴(yán)格按照《中華人民共和國旅游法》第八十三條[10]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九條[11]、《旅游安全管理暫行辦法》第八條[12]和《印發(fā)臺山市旅游局機(jī)構(gòu)編制方案的通知》（臺機(jī)編〔2010〕19號）[13]等有關(guān)規(guī)定，指導(dǎo)、督促、檢查金鳳凰公司完善旅游景區(qū)安全管理。

5.端芬鎮(zhèn)人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位，未能嚴(yán)格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八條[14]要求，對本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)狀況開展全面、深入監(jiān)督檢查。部署安全生產(chǎn)工作針對性不強(qiáng)，忽視對安全生產(chǎn)隱患的直接排查，監(jiān)督檢查力度薄弱，對事發(fā)企業(yè)監(jiān)管不力。

（四）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，臺山市端芬鎮(zhèn)鳳凰峽“5·28”較大淹溺事故是一起由于強(qiáng)降雨引發(fā)山洪導(dǎo)致的責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理情況及建議

（一）移送司法機(jī)關(guān)處理人員（2人）

1.成能文，金鳳凰公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)管理該公司漂流項(xiàng)目。作為公司漂流項(xiàng)目的直接管理者，對漂流項(xiàng)目安全管理不到位，在氣象部門發(fā)出預(yù)警信息后仍然冒險組織開展漂流活動，違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條[15]、《廣東省經(jīng)營高危險性體育項(xiàng)目體育場所開放條件與技術(shù)要求》第11部分（漂流場所）中6.3.14[16]和《廣東省突發(fā)氣象災(zāi)害預(yù)警信號發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)及防御指引》中暴雨橙色預(yù)警信號防御指引[17]等規(guī)定。涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

2.潘朝雄，金鳳凰公司法定代表人，負(fù)責(zé)該公司全面工作。作為公司主要負(fù)責(zé)人，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對該公司漂流項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作督促不到位，違反有關(guān)安全管理的規(guī)定。涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

（二）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員（6人）

1.李逸波，中共黨員，臺山市體育局局長、黨組書記，主持臺山市體育局全面工作。作為單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，貫徹落實(shí)國家和行業(yè)安全生產(chǎn)政策法規(guī)不到位,對高危體育項(xiàng)目的安全監(jiān)管不夠重視，對鳳凰峽漂流項(xiàng)目監(jiān)督檢查不力，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。此外，在事故發(fā)生后舉行的新聞發(fā)布會上，對應(yīng)負(fù)的責(zé)任推諉扯皮，造成了惡劣的社會影響。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》和《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》有關(guān)規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記過處分，并免去現(xiàn)任領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)。

2.陳慧楷，中共黨員，臺山市體育局副局長、黨組成員，分管安全生產(chǎn)及高危體育項(xiàng)目審批和監(jiān)管。作為單位安全生產(chǎn)直接責(zé)任人，對高危體育項(xiàng)目的安全監(jiān)管不到位，對鳳凰峽漂流項(xiàng)目安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》有關(guān)規(guī)定，建議給予行政警告處分。

3.魏思遠(yuǎn)，中共黨員，臺山市旅游局局長、黨組書記，主持臺山市旅游局全面工作。作為單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，貫徹落實(shí)國家和行業(yè)安全生產(chǎn)政策法規(guī)不到位，對旅游安全工作不夠重視，對金鳳凰公司安全監(jiān)管不力，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。此外，在事故發(fā)生后舉行的新聞發(fā)布會上，對應(yīng)負(fù)的責(zé)任推諉扯皮，造成了惡劣的社會影響。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》和《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》有關(guān)規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記過處分，并免去現(xiàn)任領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)。

4.張治棟，中共黨員，臺山市旅游局副局長、黨組成員，分管旅游安全工作。作為單位安全生產(chǎn)直接責(zé)任人，對旅游景區(qū)景點(diǎn)的安全監(jiān)管重視不夠，對金鳳凰公司的安全運(yùn)營監(jiān)督檢查不到位，負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》有關(guān)規(guī)定，建議給予行政警告處分。

5.朱英煬，中共黨員，端芬鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長。作為鎮(zhèn)政府安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)政策法規(guī)不力，履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，對旅游安全工作重視不夠，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》有關(guān)規(guī)定，建議給予行政記過處分。

6.李曉春，中共黨員，端芬鎮(zhèn)黨委委員，分管旅游安全、協(xié)管安全生產(chǎn)工作。未全面履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對旅游安全工作重視不夠，對金鳳凰公司的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位，負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》有關(guān)規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。

（三）行政處罰及問責(zé)建議

1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議江門市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對金鳳凰公司實(shí)施行政處罰。

2.依據(jù)《廣東省高危險性體育項(xiàng)目經(jīng)營活動管理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議臺山市體育局吊銷金鳳凰公司的高危險性體育項(xiàng)目經(jīng)營許可證。

3.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《旅游法》、《旅行社條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議深圳市文體旅游局對騰飛旅行社的違法違規(guī)行為實(shí)施行政處罰。

4.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《旅游法》、《旅行社條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議江門市旅游局對大方旅行社相關(guān)違法違規(guī)行為實(shí)施行政處罰。

5.建議責(zé)成臺山市委、市人民政府向江門市委、市人民政府作出深刻檢查。

6.建議責(zé)成臺山市體育局、臺山市旅游局向臺山市人民政府作出深刻檢查。

7.建議責(zé)成端芬鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)人民政府向臺山市委、市人民政府作出深刻檢查。

8.建議臺山市委、市政府依據(jù)《中共江門市委辦公室 江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈江門市安全生產(chǎn)“ 一票否決”暫行辦法〉的通知》（江辦發(fā)〔2013〕 3號）的規(guī)定，對相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人實(shí)行安全生產(chǎn)“一票否決”。

五、事故防范和整改措施

本起事故暴露出當(dāng)前部分企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)、行業(yè)主管部門安全監(jiān)管工作不到位、地方政府屬地監(jiān)管職責(zé)不落實(shí)，以及相關(guān)的旅行社從業(yè)單位、游客安全意識不強(qiáng)、事故防范能力不足等問題。針對上述問題，為切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和相關(guān)部門監(jiān)管責(zé)任，強(qiáng)化安全生產(chǎn)意識，有效防范類似事件再次發(fā)生，現(xiàn)提出以下事故防范和整改措施：

（一）落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任

金鳳凰公司以及其他同類高危險性體育項(xiàng)目經(jīng)營單位、旅游景區(qū)經(jīng)營單位要切實(shí)提高安全生產(chǎn)意識，要將游客和工作人員的安全放在日常生產(chǎn)經(jīng)營的首位，摒棄“重經(jīng)濟(jì)效益、輕生產(chǎn)安全”的錯誤觀念，努力提高企業(yè)安全管理水平。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)與企業(yè)相關(guān)的安全生產(chǎn)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求，進(jìn)一步健全完善責(zé)任體系和工作制度，加強(qiáng)日常安全隱患排查治理，對涉水旅游、高危險性體育項(xiàng)目尤其要做好氣象災(zāi)害隱患監(jiān)測，及時收集與經(jīng)營區(qū)域相關(guān)的各類天氣預(yù)警預(yù)報(bào)信息，當(dāng)經(jīng)營現(xiàn)場不具備安全生產(chǎn)經(jīng)營條件的時候，要主動終止各類高危險性活動或提前轉(zhuǎn)移危險區(qū)域游客，提高防范自然災(zāi)害的能力，全力保障游客和工作人員的生命財(cái)產(chǎn)安全。

（二）加強(qiáng)旅行社從業(yè)單位安全管理工作

騰飛旅行社、大方旅行社以及其他旅游從業(yè)單位要進(jìn)一步提高對游客安全重要性的認(rèn)識，絕不能以犧牲游客安全作為代價，盲目追求經(jīng)濟(jì)利益。要進(jìn)一步健全完善旅游安全管理制度，尤其是旅游安全風(fēng)險預(yù)防工作制度，提高導(dǎo)游、領(lǐng)隊(duì)安全風(fēng)險防范能力，增強(qiáng)對旅游過程中可能出現(xiàn)的危險因素識別能力和應(yīng)對能力，對可能危及旅游者人身、財(cái)產(chǎn)安全的事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)向游客作出真實(shí)的說明和明確的警示，并采取防止危害發(fā)生的必要措施，全力保障游客的生命財(cái)產(chǎn)安全。

（三）強(qiáng)化政府安全生產(chǎn)監(jiān)管工作

各地各部門尤其臺山市、端芬鎮(zhèn)、體育、旅游等黨委政府和部門，要深刻吸取此次事故的慘痛教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念，必須始終把人民群眾生命安全放在第一位，充分認(rèn)識做好旅游安全工作的重要性，克服麻痹松懈思想，進(jìn)一步增強(qiáng)政治意識、大局意識和安全意識。要嚴(yán)格按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)，失職追責(zé)”、“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則要求，全面履行有關(guān)安全生產(chǎn)的各項(xiàng)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)以及部門“三定方案”工作職責(zé)，強(qiáng)化對高危險性體育項(xiàng)目、旅游景區(qū)、旅游從業(yè)單位的行政審批和安全監(jiān)管，制定完善的日常監(jiān)督檢查工作計(jì)劃，加強(qiáng)對企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營現(xiàn)場的監(jiān)督指導(dǎo)，督促企業(yè)狠抓各項(xiàng)安全措施的落實(shí)，大力消除安全隱患。要進(jìn)一步警惕惡劣天氣對安全生產(chǎn)工作帶來的不利影響，健全完善本地區(qū)、本行業(yè)應(yīng)對惡劣天氣的工作指引和規(guī)定，指導(dǎo)企業(yè)及時采取措施應(yīng)對各類自然災(zāi)害，并且加強(qiáng)監(jiān)督檢查，嚴(yán)防惡劣天氣期間各類安全事故的發(fā)生，確保全市社會安全穩(wěn)定和游客平安。

（四）健全完善旅游安全監(jiān)管工作體系

各地旅游主管部門要進(jìn)一步增強(qiáng)對旅游安全監(jiān)管工作的責(zé)任感和緊迫感，在全面履行《安全生產(chǎn)法》、《旅游法》、《廣東省旅游管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的同時，要結(jié)合“全域旅游”概念，建立健全由“監(jiān)管部門、屬地政府、旅游景區(qū)、旅行社、游客”組成的、多位一體的工作網(wǎng)絡(luò)體系，做到共同參與、各負(fù)其責(zé)，努力從旅游安全監(jiān)管、旅游安全協(xié)調(diào)、旅游安全服務(wù)等多個層面，全面強(qiáng)化旅游安全工作。建議市安委會增設(shè)旅游安全專責(zé)小組，督促牽頭單位加強(qiáng)對全市旅游安全工作的協(xié)調(diào)，定期召集相關(guān)部門研究旅游安全監(jiān)管工作，破解重點(diǎn)難點(diǎn)問題，實(shí)現(xiàn)旅游行業(yè)安全生產(chǎn)形勢的穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

（五）大力開展安全教育培訓(xùn)工作

各類高危險性體育項(xiàng)目經(jīng)營企業(yè)、旅游景區(qū)企業(yè)要高度重視相關(guān)行業(yè)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，指導(dǎo)相關(guān)人員深入學(xué)習(xí)有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和行業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)要求，積極開展安全隱患識別、應(yīng)急救援等技能培訓(xùn)，確保企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營安全。同時，要加大對游客安全培訓(xùn)教育，提高游客的安全意識，增強(qiáng)游客安全風(fēng)險識別能力和遇險自救能力。

臺山市端芬鎮(zhèn)鳳凰峽“5·28”

較大淹溺事故調(diào)查組

                                                                       2016年7月12日