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文件鏈接：江門市人民政府關于印發(fā)江門市醫(yī)療救助辦法的通知

圖解：江門市醫(yī)療救助辦法

《江門市醫(yī)療救助辦法》解讀文本

　　一、修訂背景和必要性

　　2017年12月20日，市政府印發(fā)了《江門市醫(yī)療救助暫行辦法》（江府〔2017〕26號），自2018年1月20日起施行，有效期為三年。醫(yī)療救助原為縣級統(tǒng)籌，江府〔2017〕26號作為市級指導文件，明確各市（區(qū)）政府可在遵從江府〔2017〕26號的基礎上，結(jié)合當?shù)貙嶋H，自行制定相關待遇標準和實施細則。

　　市醫(yī)保局根據(jù)機構(gòu)改革精神和省對建立醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌的要求，于2019年對江府〔2017〕26號進行了修訂，形成《江門市醫(yī)療救助辦法》（以下簡稱《辦法》），《辦法》自2020年1月1日起施行，有效期為5年，原江府〔2017〕26號同時廢止。具體修訂背景和原因如下：

　?。ㄒ唬C構(gòu)改革工作要求。市醫(yī)保局自2019年1月起新組建成立，根據(jù)機構(gòu)改革方案精神，承接了原來由民政部門承擔的醫(yī)療救助職能，由市醫(yī)保局擬訂醫(yī)療救助方面規(guī)范性文件和管理辦法并組織實施。按照《江門市涉及機構(gòu)改革的地方性法規(guī)政府規(guī)章規(guī)范性文件清理工作方案》（江府辦函〔2019〕70號）要求，涉及機構(gòu)改革職能劃轉(zhuǎn)的市有關單位要根據(jù)《江門市機構(gòu)改革方案》，按照“誰實施，誰清理”的原則，對本單位負責實施的規(guī)范性文件進行清理。

　?。ǘ┦︶t(yī)療救助市級統(tǒng)籌的要求。根據(jù)《關于印發(fā)廣東省醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案（2018－2020年）的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕4號）和省醫(yī)保局等8部門《關于進一步加強醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕5號）要求，2019年底前，各地級以上市要建立市級醫(yī)療救助基金統(tǒng)籌制度。市醫(yī)保局按照省的要求，為逐步實現(xiàn)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一全市醫(yī)療救助待遇水平，實現(xiàn)“同城同等待遇”，推進基本公共服務均等化工作目標的落實。按照就高原則，結(jié)合醫(yī)療救助基金收支情況，對江府〔2017〕26號進行修訂，形成我市醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌方案。

　　二、修訂依據(jù)

　　（一）《社會救助暫行辦法》（國務院令第649號）。

　　（二）《國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》（國發(fā)辦〔2015〕30號）。

　?。ㄈ稄V東省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省民政廳等部門關于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作實施意見的通知》（粵府辦〔2016〕2號）。

　?。ㄋ模稄V東省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》（粵財社〔2015〕26號）。

　　（五）《關于進一步加強醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕5號）。

　　三、《辦法》的主要內(nèi)容及適用范圍

　　修訂后的《辦法》包括“總則”、“救助對象”、“救助方式和標準”、“申請、審核和審批”、“資金籌措、管理和支出”、“醫(yī)療救助管理”、“社會力量參與”、“法律責任”、“附則”九章共四十條。

　　《辦法》適用范圍為我市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療救助管理工作。醫(yī)療救助是指對醫(yī)療救助對象參加我市基本醫(yī)療保險（含一檔和二檔）給予資助，保障其獲得基本醫(yī)療保險服務；對救助對象在扣除各種醫(yī)療政策性補償、補助、減免及社會指定醫(yī)療捐贈后，仍難以負擔的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（含部分支付項目個人支付部分、起付標準，不含自費費用），給予適當比例補助，幫助困難群眾獲得基本醫(yī)療服務。其中，醫(yī)療救助對象包括本市戶籍收入型貧困醫(yī)療救助對象和支出型貧困醫(yī)療救助對象等。

　　四、主要變化

　　與江府〔2017〕26號相比，主要修改和明確的內(nèi)容如下：

　?。ㄒ唬└鶕?jù)機構(gòu)改革理順相關部門職能。一是將原來由民政部門承擔的醫(yī)療救助待遇支付和基金管理工作調(diào)整為由醫(yī)療保障部門或醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)承擔。醫(yī)療保障部門負責醫(yī)療救助的統(tǒng)籌實施和基金管理，制定待遇標準和管理辦法，落實救助對象的醫(yī)療救助待遇保障。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責醫(yī)療救助具體經(jīng)辦工作。二是民政部門負責做好最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、低收入家庭成員的救助身份審核工作，做好因病致貧家庭重病患者的家庭經(jīng)濟狀況信息化核對并出具核對報告。三是根據(jù)醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作要求，增加政務服務數(shù)據(jù)管理、扶貧、殘聯(lián)部門協(xié)助做好相關配合工作。同時，扶貧部門負責做好精準扶貧重點幫扶對象的救助身份審核工作。四是各鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負責本轄區(qū)救助對象醫(yī)療救助申請的受理、調(diào)查、審核、上報工作，公示醫(yī)療救助申請人名單及調(diào)查核實結(jié)果，由其匯總上報至屬地職能部門。

　?。ǘ└鶕?jù)市級統(tǒng)籌要求統(tǒng)一全市待遇標準。原醫(yī)療救助為縣級統(tǒng)籌，各市（區(qū)）制定的待遇標準并不完全一致，根據(jù)省關于建立市級統(tǒng)籌制度的要求，將全市待遇標準按照“就高原則”，并結(jié)合醫(yī)療救助基金使用率情況進行了統(tǒng)一調(diào)整。具體為：最低生活保障家庭成員的醫(yī)療救助統(tǒng)一按照90%的比例給予救助，年度最高救助限額為10萬元。特困供養(yǎng)人員的醫(yī)療救助統(tǒng)一按照100%的比例給予救助，年度最高救助限額為12萬元。低收入家庭成員的醫(yī)療救助統(tǒng)一按照80%的比例執(zhí)行，因病致貧家庭重病患者和縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員的醫(yī)療救助統(tǒng)一按照70%的比例執(zhí)行，醫(yī)療救助年度最高救助限額統(tǒng)一為8萬元。

　?。ㄈ╆P于醫(yī)療救助基金管理方面的說明。根據(jù)《廣東省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》（粵財社〔2015〕26號）規(guī)定，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金納入社會保障基金財政專戶，實行分賬核算、專項管理、?？顚Ｓ??？h級財政部門將原來在社保基金專戶中分設的“城市醫(yī)療救助基金專賬”和“農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬”進行合并，建立“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金專賬”，用于辦理基金的籌集、核撥、支付等業(yè)務。《關于進一步加強醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕5號）也明確要按照粵財社〔2015〕26號文規(guī)定，建立醫(yī)療救助基金專項核算制度，將各級財政公共預算、彩票公益金和社會各界捐助等安排和籌集的醫(yī)療救助資金劃入社會保障基金財政專戶，醫(yī)療救助基金按基金要求管理，實行分賬獨立核算、?？顚Ｓ谩Ｒ虼?，《辦法》規(guī)定，各級醫(yī)療保障、財政部門聯(lián)合建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金專賬，用于辦理資金的匯集、核撥、支付和發(fā)放等業(yè)務。各級醫(yī)療保障、財政部門應當嚴格執(zhí)行國家和省的規(guī)定，加強基金使用管理，提高醫(yī)療救助基金的使用效率。

　?。ㄋ模┩晟埔虿≈仑毤彝ブ夭』颊叩戎С鲂拓毨пt(yī)療救助對象的審核審批辦法。參照《廣東省最低生活保障制度實施辦法》（省政府第262號令），《辦法》中“申請、審核和審批”部分提供的證明材料新增“申請醫(yī)療救助家庭經(jīng)濟狀況查詢核對委托書”，并按規(guī)定進一步理順申請、審核和審批流程。

　?。ㄎ澹┟鞔_范圍內(nèi)醫(yī)療費用的定義。為確保待遇不降低，按照部分市（區(qū)）原來的做法，范圍內(nèi)的醫(yī)療費用含部分支付項目個人支付部分、起付標準，不含自費費用。以后省有明確的新規(guī)定按省規(guī)定執(zhí)行。同時，在《辦法》中，范圍內(nèi)的醫(yī)療費用和限定醫(yī)療費用、合規(guī)醫(yī)療費用按同一定義理解。

　?。┟鞔_對有關條款的解釋。部分條款暫不進行修改，明確解釋如下：一是精準扶貧重點幫扶對象享受待遇的問題。精準扶貧重點幫扶對象若同時為其他身份醫(yī)療救助對象，按江人社發(fā)〔2018〕567號文規(guī)定，先享受醫(yī)療救助待遇后再享受精準扶貧待遇。二是0—14周歲（含14周歲）兒童治療急性白血病和先天性心臟病享受待遇的問題。文件無明確最高限額按無最高限額執(zhí)行。該條款是對該類兒童的單獨規(guī)定，若不是其他醫(yī)療救助對象，只要符合“參加基本醫(yī)療保險的0—14周歲（含14周歲）兒童治療急性白血病和先天性心臟病的限定醫(yī)療費用”條件，可享受本條待遇。如果是多重身份，建議按醫(yī)療救助待遇標準執(zhí)行，享受醫(yī)療救助待遇后，不再享受本條待遇。根據(jù)《關于開展提高城鄉(xiāng)兒童重大疾病保障水平工作的通知》（粵人社函〔2014〕287號）規(guī)定，其他地區(qū)可根據(jù)本地區(qū)的實際情況參照執(zhí)行。因此，暫不按試點地區(qū)待遇標準（開展試點工作的統(tǒng)籌地區(qū)，城鄉(xiāng)參保兒童治療急性白血病和先天性心臟病的限定費用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付70%，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金補助20%）修改，本條暫不作修改。另外，“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金救助20%”是指總的限定醫(yī)療費用（總范圍內(nèi)醫(yī)療費用）由醫(yī)療救助基金報銷20%，而不是經(jīng)醫(yī)保報銷后剩余范圍內(nèi)醫(yī)療費用的20%。